伏羲之爱｜如何提高辅助妊娠的成功率……

指导专家:

刘峰华，广东省妇幼保健院生殖健康与不孕不育科主任医师

如何提高辅助妊娠的成功率

广东省妇幼保健院生殖健康与不孕不育科主任医师许李青

罗先生和他的妻子结婚后很多年都没有怀孕。妻子接受了双侧输卵管积水的腹腔镜手术。经过一年的积极试验怀孕，他们仍然没有怀孕。经过两年多的诊断和治疗，这对夫妇终于接受了“体外受精和胚胎移植技术”(IVF-ET，俗称“试管婴儿”)来辅助怀孕。这对夫妇满怀希望地在当地医院接受了他们的第一个“试管婴儿”辅助怀孕。新鲜胚胎移植失败，随后进行了两次冷冻胚胎移植，但仍未怀孕。这对夫妇鼓起勇气做了第二个“试管婴儿”来帮助再次怀孕，但是连续三次胚胎移植都带来了巨大的损失。2014年，他们重新燃起希望，来到广东妇幼保健院生殖中心。经过刘峰华主任细致全面的检查，在第一轮新鲜胚胎移植后，患者成功怀孕，最终生下一对健康的双胞胎。几天前，病人和他的妻子还特地从当地赶来，向刘峰华主任赠送了一面锦旗，以示感谢。

事实上，在我们的工作中，我们经常遇到这样的病人“重复种植失败”。看到他们无助的脸，我们希望医学无所不能，但事实是医学是有限的。即便如此，为了那些多次种植失败的病人的朋友，以及那些正在准备试管婴儿来帮助怀孕的朋友，今天我们仍然在谈论这个“医疗限制”，以及可以从哪些方面来提高“试管婴儿”的成功率。

10月份的怀孕表明生胎儿的过程是漫长的，但事实上，这个过程远不止如此。应该说，这是各环节精细调控的结果。从精子和卵子结合形成受精卵，然后发育成胚胎，再到胚胎植入，临床妊娠(早、中、晚)，最后甜瓜成熟花梗。让我们打个比方。胚胎着床和怀孕的过程就像种子在土壤中生根发芽的过程。胚胎是种子，内膜是土壤，子宫像房子，而女性的内部环境(包括内分泌、免疫、凝血等)。)是空营养物质，如空气、水、氧气等。如果其中任何一方有问题，他们可能无法正常怀孕。胚胎需要排卵诱导后获得的卵子，通过与男性精子体外受精形成，这是“试管婴儿”辅助妊娠的主要部分。因此，在“试管”辅助怀孕之前，应该首先评估“土壤”、“房屋”和“养分”是否处于有利于“种子”生根发芽的状态，然后需要好的卵子和精子来形成高质量的“种子”——胚胎，从而获得更高的怀孕机会。

肥沃的“土壤”是怀孕的重要条件。

没有“有营养”的土壤，种子就不能发芽。常见的子宫内膜异常包括:子宫内膜息肉、子宫内粘连、薄或厚子宫内膜、子宫内膜炎(结核性子宫内膜炎和非结核性子宫内膜炎)等。

子宫内膜息肉就像“土壤”中的“石头”，其对生育力的影响与“石头”的大小、数量和位置密切相关。宫腔粘连是指宫腔或宫颈管子宫内膜基底层因各种因素受损后，宫腔肌壁和/或宫颈管相互粘连。反复流产、刮宫、子宫内膜结核(其中许多有结核病或盆腔结核病史)、严重的子宫腔感染、子宫肌瘤切除术或剖腹手术都会损伤子宫内膜并引起子宫内粘连。子宫内膜太薄或太厚可能会影响妊娠成功。子宫内膜太薄(目前没有统一的认识，但临床上常用小于7毫米作为标准)，妊娠几率会下降，但这并不意味着你不能怀孕。文献中报道了许多内膜厚度为3.7-6mm的患者成功妊娠的病例。一般认为导致子宫内膜变薄的主要原因是子宫腔手术(如多次流产、刮宫或刮宫)、克罗米芬、长期使用避孕药、子宫动脉血流阻力高等。以前，人们认为子宫内膜大于16-18毫米的患者对妊娠也有不良影响，子宫内膜可能出现异常增生或息肉。然而，许多文献报道，在子宫内膜形态正常的情况下，妊娠率随着子宫内膜厚度的增加而增加。因此，子宫内膜的厚度不能以“一刀切”的方式进行评估，子宫内膜在b超下的形态应该结合起来。子宫内膜炎根据病因可分为结核性子宫内膜炎和非结核性子宫内膜炎。子宫内膜炎，炎症存在的“土壤”，能产生各种毒素和杀伤细胞杀死精子，并能干扰胚胎植入和继续妊娠，导致不孕或流产。轻度结核性子宫内膜炎可能对子宫内膜造成可逆损伤，但由于子宫内膜结核的发病往往相对隐蔽，已发现许多病变，如子宫内粘连，这可能导致生育能力丧失。

如何改良“贫瘠”的土壤？

对于这些异常，宫腔镜通常是首选。宫腔镜在放大的情况下可以更直观、更清晰地观察宫腔和子宫内膜病变的形态。宫腔镜还可以同时进行治疗和靶向子宫内膜活检，如子宫内膜息肉的电外科切除(电外科切除是优选的，因为息肉容易复发)、子宫内粘连的分离、子宫内膜活检等。但是宫腔镜检查相对昂贵，因此对于首次通过“试管婴儿”辅助妊娠的年轻患者，广东省妇幼保健院生殖中心通过b超引导下的宫腔镜检查对子宫内膜进行初步评估，如发现异常则进行宫腔镜检查。然而，对于那些多次移植失败的患者，即使超声下子宫造影术没有发现问题，宫腔镜检查仍被推荐进一步找出原因。对于内膜薄的患者，建议采用多种方法尽可能地改善内膜厚度，同时改善内膜血流，如使用布吉乐、芬多哌酮、促排卵药、阿司匹林、伟哥、中药等药物改善内膜厚度和血流。；或者通过物理治疗方法，例如局部电生理治疗、针灸等。然而，对于子宫内膜增厚的患者，通常需要宫腔镜检查和活检来确定是否存在子宫内膜异常增生。然而，有些患者的子宫内膜在月经期仍然相对较厚，这表明子宫内膜剥脱不完全，可以在月经期进行子宫内膜刮除，服用补加乐为冷冻胚胎移植准备子宫内膜。我们的临床经验发现，许多患者通过这种方法成功怀孕。原理是刮宫可以帮助脱落未完全脱落的子宫内膜，有利于新生子宫内膜的同步化。此外，刮宫后子宫内膜发生局部炎症反应，这些炎症因子(非子宫内膜炎炎症因子)有利于促进胚胎植入。

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