伏羲之爱｜朱恒鹏:医院更喜欢高价药品，国产药品的回扣比进口药品高……

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最近，电影《我不是药神》的上映引发了国内对仿制药和原创研究药物的讨论。中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏就此问题写了一篇文章来表达他的观点。作者授权搜狐郭芙智库发表这篇文章。

朱恒鹏认为仿制药在中国并不难，但由于公立医院更喜欢使用高价药品，它们几乎垄断了市场上的药品零售，导致制药公司没有生产低价仿制药的动机，使得大众难以购买低价仿制药。

他还说，在医院销售药品的利润主要是通过拖欠药品付款的形式实现的。目前，最初的研究药物在三大公立医院占据了大约一半的市场份额，主要原因有三个。首先，国内近20年的临床用药经验基本上是原研究药物公司多年的临床推广和临床教育培训。第二，原研究药物的高价格满足了医院增加药品销售和利息收入的要求。第三，中国大多数仿制药没有通过生物等效性试验，这是安全但低效的。

此外，朱恒鹏指出，国内仿制药主要依靠高额回扣来打开医院大门，其主要客户是欠发达地区的三级医院、县级医院和基层医疗机构。此外，国内制药企业中存在两种常见的“异常”现象。第一，财务报表中的大量“R&D”费用并非真正用于R&D，而是以R&D的名义用于回扣；第二，研发方向不是提高药品质量或创造新药，而是开发与其他药品公司相同品种的药品，从而使所谓的“新药”在竞标中有所不同。

他还表示，国内制药企业的平均毛利率高达400%以上，但净利润只有13%左右，大部分利润用于营销。他强调，为了改变这一现象，必须打破公立医院的垄断。可行的策略是通过渐进式改革从公立医院放开医药市场，降低公立医院的市场份额。

以下是原文:

仿制药在中国并不难，医院更喜欢使用高价药物。

这两天，关于“我不是药神”的讨论占据了我的朋友圈。我们既有感觉又有疑惑:隔壁的印度兄弟都生产了廉价有效的仿制药。为什么中国有这么多制药公司一直停滞不前？分析文章很多，比较有代表性的观点是国内医药市场集中度低，医药企业“多、小、散、乱”，制造工艺不好。此外，由于国内制药公司对仿制药审批周期长，缺乏评价标准，因此很难找到高质量、低价格的仿制药。

乍一看，这些观点非常合理，但它们在深度上都似是而非。对于仿制药，经过60多年的仿制药历史后，不难生产出经美国食品和药物管理局认证的高质量仿制药。家用电器、汽车、电脑、手机等产品的仿制历史只有30多年。产品质量与发达国家的同类产品相当甚至超过。小分子化学药物(目前绝大多数口服药物)的技术含量和生产工艺并不比机电产品复杂。国内药品研发、生产和监管的政策环境并不比这些产品差。此外，就制药工业的工业基础而言，我们不比印度差，我们的起步也不晚于印度。

既然制造仿制药并不难，关键问题就变成了，当市场对高质量仿制药的需求巨大时，制药公司为什么没有动力去制造高质量的仿制药？

首先，我们强大的公立医院更喜欢高价药品。归根结底，不是由他们来决定病人可以服用什么药物，而是由拥有信息优势的医生来决定。医生可以开什么药取决于医院服用什么药(小医生没有发言权，大主任有很大的发言权)。

在国内药品市场上，公共医疗机构持有超过75%的药品零售，无论是对病人还是对药品公司，都牢牢占据垄断地位。垄断意味着垄断定价权，我国公立医疗机构受到各种价格管制。因此，垄断利润是通过药品(消耗品)回扣和各种隐性回扣(拖欠药品付款等)实现的。)，也称为“医学支持医学”。

在这种异常模式的影响下，公立医院及其医生在买卖药品和消耗品时，不仅要考虑疗效，还要考虑回扣和回扣的数额。因此，药品和消耗品的价格越高，回扣越高，公立医院的购销量就越大。然而，公立医院一直对低价药物缺乏兴趣。

因此，我们可以看到公立医院买卖药品的一般规律是:高价药品只占其药品采购规定的20%左右，但却占其药品销售收入的70-80%；普通药品(即低价仿制药)占产品规格的80%，仅占销售收入的20%至30%。我们在调查中发现的一个极端的例子是，一个中高发展水平的县级市的人民医院实际上根本不购买普通药品，而是使用高价药品。

为了降低药品价格，政府一个接一个地调整价格，推出了新的药品招标采购，但收效甚微。公立医院过去20年的用药数据清楚地表明，每当政府试图通过行政命令降低药品价格时，公立医院都会在大约四分之一的时间内迅速调整用药结构:取消降价药品，代之以高价药品。有些读者可能会说，现在所有的药物都加了，医院还能靠卖药物赚钱吗？原因很简单。如果卖药导致资金损失，理性的院长肯定会想把门诊药房分开。此外，医院门诊药房的缺乏不仅是国际惯例，也是过去20年医药分离政策的要求。

但是现在，所有公立医院都拒绝取消门诊药房。你仍然相信公立医院卖毒品不赚钱吗？

第二，销售药品的利润主要来自拖欠药费，医院不愿意使用仿制药。

事实上，虽然表面上看价格差异似乎为零，但出售药品的医院仍有大约20%的利润，医生仍有大约30%的回扣。在医院销售药品的利润主要是通过拖欠药品付款和迫使制药公司支付押金来实现的。有趣的是，制药公司不仅要免费将药品送到医院一年，还要向医院支付押金。债权人必须向债务人支付保证金。你听说过吗？存款规模高达药品年销售额的一半左右，也就是说，一家一年销售10亿元药品的医院一年也不付药费，制药公司必须存款约5000亿元。这难道不是一件好事吗？

原研究药物的疗效与仿制药相似，但价格高达三倍甚至十倍以上。公立医院达到同样的疗效。使用原研究药物的销售收入是使用仿制药的三倍或三倍以上。通过销售收入赚取隐性利润的公立医院会使用仿制药吗？

但是，在这样一个异常的购销结构下，你认为制药企业还有能力和热情从事研发和提高质量吗？

简而言之，公立医院不需要昂贵的原始研究药物，而是使用更便宜的仿制药，即扔西瓜和捡芝麻。目前，原研究药物在三大公立医院中占有相当强的地位，约占市场份额的一半。一方面，中国过去20年的临床用药经验基本上是原医药研究企业多年临床推广和临床教育培训的结果。另一方面，目前公立医院获得药品回扣的主要途径是拖欠药品购买所产生的利息收入，而原研究药品的高价格满足了医院增加药品销售从而增加利息收入的要求。

此外，虽然理论上符合生物等效性标准的仿制药与原药的疗效没有显著差异，但我国大多数仿制药尚未通过生物等效性试验，这是安全但低效的。对比表明，原研究药物质量好，疗效稳定，在发达地区的离退休干部、机关事业单位员工和城镇居民中也形成了强烈的品牌忠诚度。

三种国产药品靠“高回扣”生存，毛利率高达400%，净利润仅为13%

国产仿制药要“活”吗？我们仍然不得不依靠回扣来打开医院的大门。主要客户是欠发达地区的三级医院、县级医院和一级医疗机构——即因患者支付能力低和当地医疗保险而被原研究药物抛弃的市场。

这种异常的买卖模式也导致了国内制药企业中两种常见的“异常”现象。首先，从公共财务报表来看，研发成本似乎并不低，但大量的“研发”成本并没有真正用于研发，而是以研发的名义用于回扣。其次，其研发方向不是提高药品质量或创造新药，而是开发不同于其他药品公司在同一品种药品招标中的所谓“新药”。这些“新药”在疗效、质量、安全性、经济性等方面没有积极意义。，但它们可以在政府集中招标中单独分组和定价。

因此，我们看到了一种带有一些黑色幽默的情况:中国制药公司研发的实际总指挥不是研发总监，而是营销总监，行业的说法是“营销引导研发”、“研发服务营销”。在国内制药公司的新药推广会上，他们首先强调的不是药物的疗效和质量，而是可以在竞标中单独分组，也就是说，他们可以获得很高的价格，从而给医生很高的回扣，给医院很高的回扣。最终的结果是，中国制药企业的平均毛利率高达400%以上，但净利润率只有13%左右，大部分利润被营销费用消耗掉。

制药公司400%的毛利率是故意提高出厂价以迎合医院偏好的结果。如果医院想增加药品销售从而增加利息收入，他们在购买时肯定更喜欢高价药品。对于中标的低价药品，医院不会购买，制药公司也不能出售。业内人士认为，低价中标意味着“死标”。取消药品奖金和实行两票制后，药品公司改变了销售策略，直接将销售给代理商的药品从以前的底价(中间价的20-30%)提高到中间价。结果，毛利率高达400%。然后通过支付医生回扣、回扣、临床推广团队和其他费用来实现销售。药品公司实际收到的药品付款仅为投标价格的20-30%，净利润率仅为13%左右。400%和13%的悬崖缺口主要用于营销支出。详情请参考下图。

在这里，我们不难理解，在一个核心竞争手段是回扣和回扣而不是质量的畸形市场中，面临利润甚至生存压力的制药公司如何有能力生产高质量的仿制药？换句话说，如果市场可以通过回扣和回扣来打开，谁有动力努力工作并在研发上花很多钱来提高质量？高质量意味着高成本。在相同的投标价格水平上，高质量和高成本的仿制药意味着低回扣和回扣空并且在面对其他竞争对手时完全处于劣势。高质量？笑话，有必要购买高质量的原创研究药物。

自然结果是“坏硬币赶走好硬币”的情况。

如果我们想改变，就必须回到源头，打破公立医院的垄断。用行政手段缩小公立医院的规模是不可行的。例如，要求公立医院撤销普通科门诊诊所，减少门诊和急症病例的政策已提出多年。不仅没有进展，公立医院的规模也越来越大。市场份额不但没有下降，反而上升了。甚至有大量的“宇宙中第一个化合物”，有5000多张床。可行的策略是通过渐进式改革从公立医院放开医药市场，降低公立医院的市场份额。国务院最近积极推进的“互联网+医疗”战略提供了难得的机遇。为了充分利用这一政策机遇，中国的医疗行业和制药行业都有可能在曲线上超越。

第四，国产药品和中成药的回扣高于进口药品

公立医院这类药物的购销模式对进口原创研究药物、中成药独家品种、国产仿制药和国产创新药物的影响完全不同。进口药品和原始研究药品之间有少量折扣空，外国药品公司的母国通常对合规性要求很高。国产药品是利用回扣打开公立医院市场的主要药品，上述主要药品也是国产药品。

虽然原创研究药物对医生的退税率不高，但从发达国家进口(事实上，许多是由外国制药公司在中国生产的)原创研究药物疗效确切，质量可靠。从技术上讲，它们是临床使用的首选。此外，国内医生在过去20年以上的临床用药经验和临床技术，很大程度上是由原研究药物公司经过多年的临床推广和临床教育而发展起来的。外国制药公司在满足医生培训、科研、发表论文和出国留学方面具有独特优势。

另一方面，由于公立医院获得药品回扣的主要途径是因拖欠药品购买而产生的利息收入，因此原研究药品的高价格满足了医院增加药品销售量从而增加利息收入的要求，因此原研究药品在三级医院中占有很强的主导地位，占据了大约一半的市场份额。

中成药和国产仿制药的独家品种主要依靠高额回扣来开拓医院市场。其主要竞争优势是地区间支付能力差异造成的市场分割，即欠发达地区的三级医院、县级医院和一级医疗机构市场因患者支付能力低和当地医疗保险而被原有的研究药物所抛弃。

至于国内新药研发，业界总结出以下“创新药物法则”:1 .国内新药的研发总是失去与原药的竞争；2.国内制药公司开发的过于新药在与国内仿制药的竞争中仍然失利。

国内一线制药公司北大制药有限公司(Eckertinib)的创新药物是中国第一个小分子靶向抗癌药物。与国外制药公司阿斯利康(AstraZeneca)的原研究药物相比，它是一种太新的药物，也是中国新药研发的第一大成就。然而，现实是卡米纳不得不与占据价格优势的原始研究药物艾瑞莎以及仿制药竞争。竞争形势和市场销售形势都不理想。其目前的市场优势是政策保护和中国化工医药行业第一个“国家科技进步一等奖”的品牌。

一旦仿制药(Iressa专利到期，五种仿制药获准在中国上市)进入医疗保险并进行临床推广，即以回扣和回扣进入医院，卡米纳的竞争压力将会很大，市场前景不容乐观。数据显示，面对竞争对手的压力，卡米纳价格的下降并没有导致销量的相应增加。北大的利润水平不但没有上升，反而下降了。2017年年报显示，北大总营业收入同比下降约4%，上市公司股东应占净利润同比下降约35%。

因此，对中国新药开发和创造有最大抑制作用的不是美国的征收关税政策，而是上述国内医院市场畸形的药品购销模式。

我们非常希望这种模式能够完全改变。

五家医院不愿意分离药品，因为它们出售药品来赚钱。

完全消除药品加成后，医院不再能直接获得零差价收入。然而，仍然有可能通过间接秘密行动来控制处方权和获得药品销售收入。

我们可以举两个例子。第一个例子是2016年的热门新闻。这是关于一家公立医院要求药品供应商支付“药品供应履约保证金”的通知。哪家药品公司不付款，直接进入取款单。2016年，江苏省医院要求每个药品供应商根据2014年至2015年的销售额支付每种药品8%的定金。存款上限为30万元。没有开具发票或收据。只有一个非法协议。以“确保合同履行”的名义，保证金在合同终止前不予退还。一般来说，在合同期内，医院必须支付押金产生的利息。

目前，公立医院获取药物回扣的主要途径是拖欠购买药物产生的利息收入。恐怕医院拖欠药费的平均时间超过12个月。如果考虑到一家大型医院购买了7亿至8亿英镑，甚至1亿至20亿英镑，该行业的现行利率为10%至12%。医院通过一年的欠款加上部分存款赚取20%的利润并不夸张。此外，在调查中，我曾收到一家公立医院发给所有制药公司的通知信，并强迫它们捐款。捐赠比例如下:“捐赠28%使用中的抗菌药物(抗真菌药物等除外)。)、21%的其他药物和16%的其他药物中的基本药物(包括原研究药物和合资药物)…捐赠基数为每季度销售5000元以上，每季度一次，逾期视为放弃。”根据这一捐赠比例，还可以估计销售毒品的收入约为20%。

这很简单。如果取消药品奖金，公立医院将真正没有销售药品的收入，只有储存、材料消耗、劳动力等成本。不会减少，而销售毒品将不可避免地导致损失。那为什么不是所有医院都同意撤掉门诊药房？医院没有门诊药房是国际惯例，这也是近20年来我国分离政策的要求。我们拒绝放弃的业务当然有好处。恐怕我们都应该理解这种社会常识。

(资料来源:朱恒鹏的作品)

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